抗抑郁药对儿童及青少年的疗效及耐受性比较
重度抑郁症是儿童及青少年最常见的精神疾病之一，但该患者群是否可以使用药物干预疗法、哪种药物可以使用仍存在争议，本文对抗抑郁药治疗青少年重度抑郁症的安慰剂对照试验进行了对比。
进行了网络meta分析，从相关试验中识别直接证据和间接证据。纳入试验涉及药物包括阿米替林、西酞普兰、氯米帕明、地昔帕明、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、丙米嗪、米氮平、奈法唑酮、去甲替林、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛。参与者为难治性抑郁症患者，排除治疗疗程少于4周或样本数量少于10的试验。主要结果是疗效和耐受性。
确认了34项符合标准的对照试验（发表于1986-2014年），涉及5260例参与者，14种抗抑郁药或安慰剂治疗，见表1。
表1 系统回顾和网络meta分析中纳入的随机对照试验
关于主要结果的网络meta分析结果见图3。
就疗效而言，仅氟西汀在统计学上比安慰剂显著有效（标准化平均差[SMDs]-0.51,95%CI:-0.99~-0.03）。与其他7种抗抑郁药和安慰剂相比，去甲替林的疗效显著欠佳（SMDs:-1.65~-1.14）。
关于耐受性，氟西汀比度洛西汀（优势比[OR]0.31,95%CI:0.13~0.95）和丙咪嗪（OR0.23, 95%CI:0.04~0.78）耐受性要好，西酞普兰和帕罗西汀的耐受性明显优于丙米嗪单独使用（分别为OR 0.27,95%CI:0.04 ~0.96 ;OR 0.22,95%CI:0.08 ~ 0.87）。丙米嗪、文拉法辛、度洛西汀的耐受性明显低于安慰剂（分别为OR 5.49,95%CI:1.96~20.86;OR 3.19, 95%CI:1.01~18.70;OR 2.80,95%CI:1.20~9.42）。由于不良事件，丙咪嗪、文拉法辛、度洛西汀停药率高于安慰剂组。
关于次要结果，响应率和全因停药率差异不大，唯一例外的是奈法唑酮，其次级分析比初级分析具有更好的疗效和耐受性。
图4给出了自杀相关结果的网络meta分析（自杀行为或意念实际患者数见表2）。
表2 有自杀行为或自杀意念的患者数
相对于其他5种抗抑郁药（艾司西酞普兰、丙咪嗪、度洛西汀、氟西汀、帕罗西汀）和安慰剂，文拉法辛显著增加了自杀行为或意念的风险（OR 0.13,95% CI 0.00–0.55）。
关于异质性，疗效、耐受性、响应率、全因停药率、自杀相关结果的SD分别为：0.68 (95% CI 0.47–0.94)、0.42 (95% CI 0.02–0.94)、0.22 (95% CI 0.01–0.50)、0.32 (95% CI 0.03–0.67)、0.30 (95% CI 0.01–0.84)。疗效和耐受性的全局I²值分别为33.21%、0。
关于疗效，氟西汀最有效（76.6%），去甲替林疗效最差（3.7%）。关于耐受性，氟西汀耐受性最好（75.7%），丙咪嗪耐受性最差（13.1%）。
研究发现，仅氟西汀的疗效显著优于安慰剂，SMD为0.51，属于中等效应。与其他抗抑郁药相比，氟西汀疗效显著优于去甲替林。由于不良事件所导致的停药方面，氟西汀的耐受性显著优于丙咪嗪、度洛西汀。
自2003年以来，很多国际机构，包括欧洲医药局、美国食品药品管理局、英国药品和保健产品监管机构，都对抗抑郁药处方给予了黑盒子警告（最严重的警告级别），这表明，抗抑郁药可能会增加重度抑郁儿童及青少年的自杀想法和自杀行为。我们的研究发现，文拉法辛显著增加了青少年的自杀意念或自杀行为风险。但从临床角度来看，决策者要从全局考虑，对患者的管理计划进行利弊权衡。儿童及青少年服用抗抑郁药时，应该进行密切监测，不管是使用何种治疗决策，尤其是用药初期的监测更要谨慎。
本文进行了全面的网络meta分析，证据表明，氟西汀能够减少重度抑郁症儿童及青少年的抑郁症状，其可能是药物治疗抑郁症的最好选择。其他抗抑郁药似乎不太适合作为常规抗抑郁药选择。重度抑郁症青少年的临床护理中，临床指南建议将心理干预疗法作为一线选择，尤其是认知行为疗法和人际关系疗法。当心理疗法不起作用或非药物疗法未能达到响应时，再考虑氟西汀治疗。急性治疗期间，医生要仔细观察自杀倾向的出现或恶化迹象，权衡抗抑郁药利弊风险。
Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis[J]. The Lancet, 2016.
小编：viki
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